自立支援医療申請書(精神通院)の記入例は?必要書類は何を準備すればいい?

自立支援医療申請書の記入例ってどうなってるの?必要書類は何を準備すればいいの?
自立支援医療の申請を行う場合に何を記載するのか?市役所の窓口に必要な書類は何?
また自立支援医療は遡って適用できるの?
この記事では、自立支援医療申請書の記入例と必要書類について記載します。

 

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自立支援医療申請書の記入例は?

自立支援医療申請の流れは、まずは病院で診察をうけて精神による疾患であるという診断結果を受けます。

そして通院医療が継続的に必要と判断された場合に自立支援医療を申請できます。

自立支援医療受給者証をもらうことができれば、精神疾患による病院の受信や薬代が1割負担になる仕組みですね。

自立支援医療の申請書の様式(フォーマット)は県によって異なるようです。

でも、記載内容はほぼ同じなのでここでは千葉県の自立支援医療費支給認定申請書(精神通院)の記入例で説明しますね。

 

自立支援医療費支給認定申請書はどこでもらえる?

自立支援医療の申請書は事前に用意する必要はとくにありません。

自立支援医療の申請書は申請窓口で用意してもらえるので安心して大丈夫ですよ。

自立支援医療の申請書の様式(フォーマット)は市町村ではなく県によって異なるようですね。

実際にすべての県を確認したわけではないですが、この記事を書くにあたって検索してみた感じではそう認識しました。

ちなみに千葉県の自立支援医療の申請書は新規、再認定、変更で同じ用紙です。

自立支援医療の申請窓口の名前は市町村によって異なりますが基本的には福祉支援課といったような名称になります。

ちなみに自分の住んでいる市では

健康福祉部 障害福祉支援課

という名前になっています

 

自立支援医療費支給認定申請書の記入例

自立支援医療費支給認定申請書に記載する内容は以下の項目になります。

新規申請の場合は以下の項目になります。特に難しいところもないし記載は役所の窓口で行うことになるのでわからないところは効きながら記入できます。

  • 氏名
  • 生年月日
  • 性別
  • 住所
  • 保護者(未成年が申請者の場合)
  • 保険証の記号番号
  • 保険者名
  • 受給者と同一保険加入者
  • 重度かつ継続
  • 通院病院名、住所、電話番号
  • 薬局名、住所、電話番号

最後に申請者の名前とハンコを押します。

通院する病院と薬局の住所や電話番号がすぐにわからないかもしれませんね。

でも、この申請をするときには通院しているので病院の領収書や薬局のお薬シールなどに住所や電話番号が記載されてるんですよ。

だから申請に向かうときは必要な書類以外に、お薬手帳や領収書も持参するといいですね。

あとは、スマホを持っていればだいたいの位置から住所を検索することもできますが面倒なので紙用意をオススメ。

保険証の記号番号と保険者名が必要なので保険証を持参するのを忘れないように。

「重度かつ継続」というのは該当に〇をつけます。

精神通院であれば精神医療の経験を有する医者が

精神障害のため計画的集中的な通院医療(状態の維持、悪化予防のための医療を含む)を継続的に要すると診断された方になります。

まあ、だから自立支援医療費受給者証の申請に来たんですけどね。

 

なお、精神通院で3か月通院した状態でないと自立支援医療費受給者証の申請はできないので注意してくださいね。

通院している病院で診断書を作成してもらう必要があるのでそのあたりは事前にわかるので大丈夫ですね。

 

 

自立支援医療申請書の必要書類は何を準備すればいい?

自立支援医療申請書の必要書類は何を準備すればいいかはだいたい県のホームページで確認することができます。

心配であれば市町村の窓口に電話して確認することも可能ですね。

でも、前の章で記載したように病院や薬局の住所、電話番号なんかは必要書類ではないので書いてないんですよね。

千葉県として必要とされている書類は以下の4種類になります。

  • 自立支援医療(精神通院)申請者
  • 医師の診断書(自立支援医療(精神通院)用診断書)
  • 受診者及び受診者と同一の「世帯」に属する者の名前が記載されている被保険者証など医療保険の加入関係を示すもの
  • 受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料

1つ目の「自立支援医療(精神通院)申請者」は上で記載したように申請時に作成できるの持参は不要です。

他の書類はどのようなものが必要なのか確認してみましょう。

 

医師の診断書

医師の診断書が必要なのですが、この診断書の用紙は県によって異なるんです。

そのため事前に市町村に問い合わせて用紙を入手してください。

役所の福祉課に直接出向いても入手できますし、役所の出張所的な場所でもらえるでしょう。

どうしても役所に行けない場合は、電話で問い合わせを行い、自宅に郵送をお願いしてみましょう。

自分の住んでいる市ではそんな対応までしてくれました。

 

医療保険の加入関係を示すもの

解りにくい言葉を使っていますが単純に保険証でいいようです

家族であれば、保険に入っている世帯主の保険証を一緒に持って行けばいいと思います。

念のためあなたの市町村で確認をお願いします。

 

受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料

最後の書類は俗にいう「課税証明」ですね。

自立支援医療申請書の申請先が役所なのでこれが書類として必要な場合は少ないかもしれないですね。

私の市では課税証明を確認することに対して同意するという書類にサインしてハンコ押しただけでした。

家族の場合は課税証明の本人ではないので事前に用意が必要かもしれません。

市役所で発行する場合はだいたい300円くらいかと思います。

診断書の用紙を貰うときに一緒に確認してみるのがいいかと思います。

 

 

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自立支援医療は遡って適用できるの?

市役所の窓口に自立支援医療申請書を提出し、自立支援医療受給者証を貰ったらどこまで遡って1割負担を受けられるのか?

という疑問があるかとおもいます。

これは役所の窓口に自立支援医療申請書を提出した日以降に受診した医療費や薬代に適用されます。

役所に申請書を提出すると申請書の写しを貰えるのでそれが証明書になります。

そのため自立支援医療申請書を提出するまでに少なくとも3か月間通院していますがその間が残念ながら適用されません。

3か月分の診断費用と薬代。

多分数万円近くかかっている可能性もありますがそこは諦めてくださいね。

 

さらに注意しておいてほしいのが自立支援医療費受給者証の有効期限は1年です。

継続して自立支援医療費受給者証を使用したい場合は期限切れまでに再度更新申請が必要です。

自立支援医療費受給者証は毎年更新で2年に1度診断書の再提出が必要です。

しかも、自立支援医療費受給者証の有効期限が切れてしまうと、継続ではなく新規申請扱いになります。

そんな失敗談をこの記事にまとめたのであなたは失敗しないように注意してくださいね。

関連記事:自立支援医療受給者証(精神通院)の申請や更新時に注意しないと損すること

 

 

自立支援医療申請書(精神通院)の記入例と必要書類まとめ

  • 自立支援医療申請書は県により異なる
  • 自立支援医療申請書は役所で記載するので事前用意不要
  • 自立支援医療の申請時に必要な書類は電話で確認
  • 自立支援医療申請書に記載する病院と薬局の住所、電話番号を用意しておく

自分が申請する場所では自立支援医療申請書は見てもらいながら記載するので失敗がないですね。

でも病院や薬局の情報は事前に用意しておかないとわからないので役所で困らないように注意しておきたいですね。

それ以外には、必要な書類を確認し準備するようにしましょう。

市役所まで行っていざ手続きとなった場合に足りないとなると無駄足になってしまいますからね。

 

本日も最後までお読みいただきありがとうございました。

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